Lesiones más frecuentes en el fútbol (II): Isquiosurales

Artículo realizado por: Borja Sancho, Physio and Sports Performance

INTRODUCCIÓN

El fútbol es practicado aproximadamente por 265 millones de personas, situando este deporte como el más popular en el mundo. Por desgracia las altas demandas físicas que esta práctica deportiva les supone a las extremidades inferiores, lo sitúan como un deporte de alto riesgo (1) y es por ello qué los staffs de los equipos tengan preocupación por hallar buenas estrategias de manejo ante posibles lesiones, así como la manera de prevenir las mismas (2).

Numerosas acciones de alta intensidad caracterizan a este deporte, como por ejemplo son el sprint y los cambios de dirección bruscos con tomas de decisión en situaciones no pre-programadas (3).

Alrededor del 92% de las lesiones musculares en el fútbol están localizadas en los 4 grupos musculares principales de la extremidad inferior: isquiosurales, cuádriceps, aductores y gemelos-sóleo. La musculatura isquiosural es la que más veces por temporada se lesiona en un equipo profesional, pudiendo llegar a lesionarse hasta 9 veces más en un partido que en un entrenamiento (4). A continuación, se muestra en la Figura 1 los grupos musculares que más se lesionan (5)

Figura 1 

Los isquiosurales están formados por tres músculos: El semitendinoso y el semimembranoso, situados en la parte más interna del muslo; y el bíceps femoral, con su porción larga y corta en la parte externa. Atendiendo a datos epidemiológicos, la porción larga del bíceps femoral es el vientre muscular más expuesto a lesionarse de todos (3). En las últimas décadas, esta lesión ha aumentado significativamente en jugadores profesionales de fútbol, probablemente siendo algunas de las causas un mayor nivel competitivo junto a una densidad competitiva elevada, en la que los periodos de recuperación biológica entre partidos es insuficiente en muchos casos (6). A continuación, se muestra en la Figura 2 la cara posterior del muslo:

figura 2

 

Tipos de lesión

La clasificación británica de lesiones musculares en el atletismo, describe un sistema en base a hallazgos por imagen utilizando al prueba diagnóstica de resonancia magnética, la cual es el gold standard en lo que concierne al diagnóstico de lesión muscular. Centra anatómicamente el sitio de la lesión: en el propio vientre muscular, en la unión miotendinosa y en la región intratendinosa; graduando estas lesiones de 0 a 4.

El área de lesión va a ser determinante en el tiempo que tardará el jugador en volver a la competición: TIME LOSS. Siendo las lesiones localizadas en el intratendón las más recurrentes y que más tiempo dejan fuera de la práctica deportiva a un futbolista (7).

Diagnóstico

Ya sabemos que el gold standard para afirmar que existe un daño tisular suficiente para determinar un tipo de lesión es la resonancia magnética. En muchas ocasiones, un espasmo o “contractura” muscular puede ser diagnosticado como una rotura muscular de grado inferior cuando no se disponen de medios diagnósticos. La palpación, tests resistidos en diferentes puntos del rango (rodilla en extensión submáxima con cadera en flexión submáxima), la reproducción del gesto lesional a baja velocidad (carrera progresiva si fue a través del sprint), presencia de hematoma pasadas 24-48h, la no posible continuidad del jugador en él entrenamiento o partido, puede darnos pistas sobre el alcance de la lesión.

MECANISMO LESIONAL

Dentro de las características biomecánicas a tener en cuenta sobre estos músculos, tenemos que saber que es biarticular, es decir, cruza dos núcleos articulares: la rodilla y la cadera, teniendo funciones opuestas en cada una. Durante la fase concéntrica, (contracción muscular asociada a un acortamiento) interviene en la extensión de la cadera asistiendo a la musculatura glútea y flexiona la rodilla. Mientras que en la fase excéntrica (contracción muscular asociada a un estiramiento) “frena” o desacelera el movimiento de extensión de rodilla y flexión de la cadera, que se produce durante el último tramo del balanceo de la extremidad en una carrera o sprint (3).

Carrera de alta velocidad o Sprint

En cuanto al principal mecanismo de lesión, el porcentaje más alto sucede en acciones de no contacto, y dentro de estas, la carrera de alta velocidad se sitúa en primer lugar, seguido de estiramientos violentos una vez se sobrepasa el límite fisiológico normal (8).

Algunas investigaciones recientes ponen en entredicho que esta contracción de tipo excéntrico durante el sprint sea realmente el mecanismo lesional, puesto que asocian más una contracción de tipo isométrico al final de la fase de balanceo. Este hecho puede ser justificado debido a que la prevalencia de lesión no ha disminuido poniendo especial énfasis a las contracciones excéntricas, puesto que no llegan a reproducir el funcionamiento isométrico-elástico a alta velocidad, lo cual podría reducir la eficacia de esas intervenciones. Estos autores plantean que no solo existe una fase excéntrica aislada, sino que el componente isométrico al final del rango del movimiento debería tenerse en cuenta de cara a los programas de minimización del riesgo de lesión y al return to play (3,7).

figura 3 

Fatiga neuromuscular

Ya se ha observado como la influencia de la fatiga neuromuscular afecta al riesgo de lesión. En la revisión de Macdonald B, 2019 (7) hallaron que, aquellos jugadores que presentaban déficits a la hora de producir fuerza prolongada en el tiempo, se lesionaban más, manifestando patrones de activación alterados.

TRATAMIENTO

El músculo esquelético posee un potencial regenerativo muy elevado, puesto que es una estructura activa fuertemente irrigada, lo cual recibe un correcto aporte de nutrientes a través de los vasos sanguíneos para iniciar el proceso de reparación de los tejidos dañados. El resultado de esta reparación, dará lugar a una cicatriz que separará las fibras musculares que hayan sufrido la ruptura, puesto que no será posible una regeneración completa, situación que en las lesiones óseas sí que se puede dar (5).

  • Antinflamatorios no esteroideos (AINEs).

Puede tener cabida durante la fase aguda, puesto que ayuda a controlar la inflamación sin provocar efectos adversos en la cicatrización (5).

  • Protocolo POLICE.

P (protection), O (optimal), L (loading) I (ice), C (compression), E (elevation)

Este acrónimo en inglés traducido al castellano hace referencia a: PROTECCIÓN, CARGA ÓPTIMA, HIELO, COMPRESIÓN Y ELEVACIÓN. Viene de su antecesor PRICE, el cual no proponía realizar una carga óptima de trabajo en los tejidos desde fases tempranas. El hielo, la compresión y la elevación son los principios básicos para el manejo temprano de este tipo de lesiones debido al efecto analgésico y drenante que producen. La protección de la región lesionada, como por ejemplo a través de un vendaje, es compatible con modalidades terapéuticas de puesta en carga progresiva para enfatizar el proceso de reparación, aunque es necesario evitar grandes movimientos articulares en fases iniciales (9).

En este contexto, como carga entendemos todo aquel estrés mecánico que sufren los tejidos. Estos estímulos mecánicos, han demostrado tener efecto regulador en la expresión de proteínas en el área lesionada. Un ejemplo sería dar estímulos a las estructuras lesionadas a través de estiramientos y de contracciones musculares, preferentemente isométricas (contracción muscular en la que no se produce movimiento) en fases agudas e ir progresando hacia contracciones de tipo isotónicas (concéntricas y excéntricas) donde si combinamos todo esto, podríamos decirle simplemente a nuestro deportista que caminase lo antes posible. Este estrés puede y debe ser el óptimo, puesto que generar un exceso podría reagudizar el proceso y dar la “pastilla” adecuada estimulará la cicatrización de los tejidos. El problema que seguimos teniendo a día de hoy es saber cuál es la dosis óptima (9). «En la dosis está el veneno»

Puesta en carga progresiva o tratamiento temprano

Hilando con lo anterior, las movilizaciones activas tempranas después de un corto periodo de inmovilización han demostrado tener un gran efecto en las lesiones musculoesqueléticas, acelerando el proceso de return to play. Las recomendaciones generales suelen ser empezar entre 3-5 días después de la lesión, que corresponde más o menos con el cese del periodo inflamatorio agudo (5).

REHABILITACIÓN

Siguiendo las recomendaciones de Erikson LA, 2017 (10) podemos distinguir 3 fases en este proceso, las cuales constan de tratamiento específico con objetivos de progresión hacia fases más avanzadas para finalmente alcanzar la vuelta a la competición. A continuación, se muestran las fases simplificadas del documento original:

Fase 1 (0-4 semanas):

  • Minimización del dolor y la inflamación
    • Crioterapia 2-3 veces/día
    • Vendajes compresivos combinados con la elevación del
    • Bici estática para producir un efecto drenante a través de la contracción muscular.
  • Restauración del control neuromuscular trabajando a bajas
    • Puente glúteo
    • Planchas frontales y laterales
    • Ejercicios de equilibrio a una
  • Prevención excesiva de la formación de tejido

Fase 2 (2-8 semanas):

  • Terapia manual
    • Trabajo de dorsi-flexión de
    • Trabajo de posibles limitaciones en la
    • Deslizamientos neurales por posible compromiso del nervio ciático.
  • Aumento de la intensidad de los
    • Puente glúteo extendiendo
    • Ejercicios de equilibrio en superficies
    • Windmill
    • Peso muerto a una
  • Entrenamiento neuromuscular a velocidades y amplitudes de movimiento más altas.
  • Iniciación al entrenamiento con énfasis en la contracción excéntrica.
    • Puente glúteo excéntrico con deslizamiento talones
    • Peso muerto a una
    • The diver.

Fase 3 (4-8 semanas en adelante):

  • Terapia
    • IDEM fase 2
  • Entrenamiento neuromuscular a altas
    • Habilidades específicas del propio juego (cambios de dirección, aceleraciones, deceleraciones, sprints, saltos…).
    • Carrera hacia adelante-atrás.
    • Nordic hamstring asistidos
    • Pliometría
  • Entrenamiento de fuerza acentuando posiciones de elongamiento
    • Nordic hamstring

Criterios de progresión:

  • No exacerbación de los síntomas (dolor y rigidez normalmente).

«Habrá que tener especial atención a la tolerancia del deportista y de las sensaciones subjetivas que nos reporte. La toma de decisiones del fisioterapeuta es CRUCIAL para una progresión segura, puesto que no es lo mismo decidir por ejercicios en cadena cinética abierta/cerrada, contracciones musculares iniciadas desde posiciones de acortamiento/estiramiento, resistencias de tipo inercial/gravitacional, ejercicios dominantes de cadera/rodilla con su consecuente mayor o menor activación de los distintos grupos musculares que comprenden los isquiosurales».

RETURN TO PLAY (RTP)

¿Cuándo está listo el futbolista para volver a jugar al fútbol?

Hasta hace no mucho, esto era un criterio prácticamente exclusivo del personal sanitario, el cual en base a diferentes exploraciones físicas (prácticamente solo en camilla) y a normo valores generales de procesos de cicatrización de los tejidos, daba el “okey” para que el futbolista saltase al campo. A día de hoy esta compleja decisión abarca a más profesionales que envuelven al jugador. Una vez que existe el alta médica, el readaptador y el preparador físico son las figuras del staff que mejor van a determinar si el jugador se encuentra capacitado para volver a ser sometido a las demandas tan altas que exige este deporte con la máxima garantía posible. Por tanto, y dentro de todas las definiciones que hay en la literatura de este proceso, me gusta definir el RTP como:

«El momento en el que el jugador ya tiene el alta médica y está listo FÍSICA Y MENTALMENTE para tener una MÁXIMA exposición en ENTRENAMIENTOS Y PARTIDOS»

El futbolista pasaría a la realización de pruebas que evalúan diferentes aspectos de la condición física. Podríamos decir que tiene que ser sometido a un “examen” antes de volver a jugar.

Dolor

Ausencia COMPLETA de dolor (11):

  • A la palpación del vientre muscular
  • Durante y después de cualquier test que evalúe algún aspecto de la condición física.

Amplitud de movimiento (ADM) (11):

  • Asimetría <10% entre ambas extremidades inferiores (EEII) evaluada con el test de elevación de la pierna recta de manera pasiva (Figura 4) o de manera activa extender la rodilla con la cadera flexionada a 90º (Figura 5). No está claro que la ADM sea un factor a tener en cuenta en el RTP, pero es buen complemento de cara a la batería de
  • Igualar los valores de ADM del jugador ANTES de
  • Diferencias del 10% entre la valoración de la ADM activa y pasiva en el Straight Leg Raise test.

figura 4

figura 5

Fuerza muscular

Fuerza isotónica, concéntrica y excéntrica:

  • Asimetría <10% entre la musculatura isquiotibial de lado lesionado vs lado no lesionado evaluado a través del movimiento de flexión de rodilla con dispositivos que enfaticen la contracción de tipo excéntrico (12).
  • Ratio funcional: relación de la fuerza excéntrica de la musculatura isquiosural con la fuerza concéntrica de la musculatura cuadricipital. Valores entre 0,5-0,8. Aunque valores <0,6 incrementan el riesgo de lesión (13).
  • Igualar los valores de fuerza ANTES de la lesión si disponemos de datos de referencia (11).
  • Puente glúteo a una sola pierna (> 25 reps en futbolistas adultos, y <10% asimetría otro lado) (14) .

Fuerza elástico-explosiva:

  • Triple salto horizontal a una pierna. Una asimetría del 10% entra dentro de la
  • Igualar los valores de fuerza ANTES de la lesión si disponemos de datos de referencia (11).

Tests de rendimiento:

  • Test de cambio de dirección de Ilinois: El deportista no debe manifestar nada de dolor durante la prueba y tienen que finalizar el test por debajo de los 18”(14).
  • Tests de sprints al 90%.
Consenso multidisciplinar (incluido el jugador) y participación en entrenamientos.

Ha de existir un acuerdo común del staff sanitario y el deportivo. El futbolista tiene que completar 5 días de entrenamiento con el equipo en igualdad de condiciones que el resto de compañeros (14).

BIBLIOGRAFÍA

  1. Arundale A, Silvers H, Logerstedt D, Rojas J, Snyder-Mackler L. An Interval kicking progression for return to soccer following lower extremity injury. Int J Sports Phys Ther. 2015 Feb; 10(1): 114–127.

  • Hölmich P, Thorborg K, Dehlendoff C, Krogsgaard K, Gluud Incidence and clinical presentation of groin injuries in sub-elite male soccer. Brithis Journal of Sports Medicine. 2014; 48:1245-1250.

  • Sampietro Prevención de lesiones isquiotibiales, trascendiendo al curl nórdico. Revisión narrativa. Revista AKD.2018 Jun;73:4-29.

  • Pruna R, Muscly injury guide: Prevention of and return to play from muscle injuries.

  • Portillo J, Abián P, Calvo B, Paredes V, Abián-Vicén J. Effects of Muscular Injuries on the Technical and Physical Performance of Professional Soccer Players. Phys Sportsmed.2020 Mar 21;1-5.

  • Macdonald B, McAleer S, Kelly S, Chkraverty R, Johnston M, Pollock N. Hamstring Rehabilitation in Elite Track and Field Athletes: Applying the British Athletics Muscle Injury                        Classification                 in                        Clinical         Br J Sports Med 2019 Dec;53(23):1464-1473.

  • Woods C, Hawkings RD, Maltby S, Hulse M, Thomas A, Hodson The Football Association Medical Research Programme: an audit of injuries in profesional football – an analysis of hamstring injuries. Br J Sports Med. 2004 Feb;38(1):36- 41.

  • Erickson N, Sherry M.A. Rehabilitation and return to sport after hamstring strain injury. J Sport Health Sci. 2017 Sep;6(3):262-270.

  • Dunlop G, Arden CL, Andersen TE, Lewin C, Dupont GAshworth B, et al. Return- toPlay Practices Following Hamstring Injury:A Worldwide Survey of 131 Premier League Football Teams. Sports Med. 2019 Oct

  • Buckthorpe M et al. Recommendations for hamstring injury prevention in elite football: translating research into practice. Br J Sports Med. 2019 Apr;53(7):449- 456.
  • Muhammad S I, Anup Functional Hamstring to Quadriceps Strength Ratio (H:Q) and Hamstrings Injury of Soccer Players: A Qualitative Analysis. Orthop & Spo Med Op Acc J 2(2)- 2018.
  • Van der Horst N, Backx F, Goedhart EA, Huisstede BM. Return to play after hamstring injuries in football (soccer): a worldwide Delphi procedure regarding definition, medical criteria and decision-making. Br J Sports Med. 2017 Nov;51(22):1583-1591.

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